45.咯血的常見(jiàn)三大疾病

　　咯血待查：支氣管擴(kuò)張？肺結(jié)核？肺ca？考慮診斷的順序是就目前患者的病情按照可能性大小而排。

　　百思不得其解，凌然問(wèn)道：“師弟你能說(shuō)說(shuō)你如此診斷的思路嗎？”

　　金辰點(diǎn)點(diǎn)頭，“患者陳廷，男，25歲，因‘咯血1＋小時(shí)’就診。就診1＋小時(shí)前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咯血，色鮮紅，量約50ml，氣促，無(wú)潮熱盜汗，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)頭痛頭暈等癥狀。由同事?lián)艽蚣本入娫?huà)后經(jīng)120送至急診科就診。

　　既往史：5歲時(shí)有過(guò)一場(chǎng)長(zhǎng)達(dá)三個(gè)月的慢性咳嗽咳痰病史，后治愈（具體診療情況不詳細(xì)）；未按卡接種疫苗。

　　個(gè)人史：出生于農(nóng)村，現(xiàn)在是面粉廠(chǎng)工人，有粉塵接觸史，其他無(wú)特殊。

　　婚育史：未婚未育。

　　家族史：家族直系三代內(nèi)無(wú)遺傳病傳染病腫瘤疾病及類(lèi)似疾病病史。

　　查體：T36.8°，R24次/分，p110次/分，Hp 128/82mmhg，呼吸稍促，面色欠紅潤(rùn)，營(yíng)養(yǎng)中等。左上肺可聞及少許濕羅音和散在的哮鳴音。心腹未見(jiàn)明顯異常。雙下肢無(wú)水腫，活動(dòng)可。

　　輔助檢查：血常規(guī)、凝血象、胸部增強(qiáng)ct結(jié)果未回。”

　　可以說(shuō)金辰匯報(bào)的病史已經(jīng)夠全面了，可凌然琢磨半天還是一頭霧水，又拉不下面子，于是道：“師弟你繼續(xù)?！?p>　　“嗯！”金辰頓了頓，說(shuō)道：“我把支氣管擴(kuò)張放在第一個(gè)考慮的診斷有三個(gè)方面的原因。

　　第一、患者咯血是首發(fā)且是唯一的主訴。肺結(jié)核、肺癌一般會(huì)伴隨其他的癥狀，比如肺結(jié)核潮熱盜汗咳嗽咳痰，又比如肺ca的胸痛、呼吸困難。

　　而且肺結(jié)核和肺ca都是慢性消耗性疾病，出現(xiàn)咯血癥狀足以說(shuō)明病程長(zhǎng)，病情達(dá)到了一定的程度，不說(shuō)有典型的癥狀，消瘦、惡病質(zhì)總該有的?！?p>　　“這點(diǎn)我也想到了，患者沒(méi)有吸煙史，沒(méi)有腫瘤家族史，按說(shuō)這個(gè)年紀(jì)出現(xiàn)肺ca的可能性不大，至于肺結(jié)核……”

　　凌然想了想，道：“肺結(jié)核這可就說(shuō)不定了，沒(méi)有明確的感染史卻保不準(zhǔn)免疫低下就中了結(jié)核桿菌的道?！?p>　　金辰點(diǎn)了點(diǎn)頭，“第二、患者既往有長(zhǎng)達(dá)三個(gè)月的慢性咳嗽咳痰史，雖然具體診療情況不清，可抗生素怎么都是用過(guò)的。

　　既然用過(guò)了他的病程就不應(yīng)該那么長(zhǎng)，而他卻實(shí)實(shí)在在有那么長(zhǎng)，由此我猜想他感染的不是一般的細(xì)菌。再加上他的疫苗接種情況斷斷續(xù)續(xù)，我懷疑患者5歲時(shí)患得是百日咳?！?p>　　“既然患者小兒時(shí)得過(guò)百日咳的話(huà)那就有支氣管擴(kuò)張發(fā)生的病理基礎(chǔ)……那第三點(diǎn)了？”凌然問(wèn)道。

　　“第三、患者是面粉廠(chǎng)工人，查體時(shí)在他的左上肺聽(tīng)到了少許的濕羅音和散在的哮鳴音。有滲出、有痙攣，我懷疑是粉塵入肺阻塞了支氣管，從而誘使支氣管血管破裂出血?！?p>　　“有道理，師弟，你可以?。∥以趺淳蜎](méi)想到這些？”凌然一臉佩服。

　　“師兄過(guò)譽(yù)了，急診科多是搶救患者的生命，而后分流分診，你沒(méi)想到也是情有可原。再者，我也只是猜測(cè)?！?p>　　“謙虛啥？有多少疾病是能在沒(méi)有輔助結(jié)果回來(lái)之前確診的，你能夠有理有據(jù)地說(shuō)出來(lái)就說(shuō)明你的臨床思路已經(jīng)打開(kāi)。就算是錯(cuò)的也沒(méi)什么，證據(jù)不足不都是猜測(cè)，按最大可能考慮嘛！”

　　正如凌然所言，很多疾病僅憑問(wèn)診和查體是看不出來(lái)的，就比如一個(gè)伴隨咳嗽咳痰的發(fā)熱病人來(lái)，多考慮感染。

　　至于是細(xì)菌感染還是病毒、亦或是真菌及其其他微生物還得抽血，血常規(guī)多能辨別出是細(xì)菌還是病毒感染。

　　再來(lái)，就算血常規(guī)提示細(xì)菌感染，你也得通過(guò)痰培養(yǎng)來(lái)判斷是哪種具體的細(xì)菌，有時(shí)候還不一定有確切的結(jié)果。

　　一般的細(xì)菌痰培養(yǎng)怎么也得三到五天，在這期間總不能說(shuō)沒(méi)有確切的結(jié)果就不治療吧！

　　所以才有了醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用抗生素的情況，很多時(shí)候培養(yǎng)結(jié)果還沒(méi)出來(lái)患者病情就好轉(zhuǎn)了，皆大歡喜。

　　也有的時(shí)候患者病情會(huì)加重，這是因?yàn)樗赂腥镜募?xì)菌耐藥或是免疫所用的抗生素所致。

　　這種情況下，患者及其家屬就不理解了，住了一周半個(gè)月不僅沒(méi)見(jiàn)好反而加重了。抱怨幾句能夠聽(tīng)醫(yī)生耐心解釋的已經(jīng)是素質(zhì)較高的。

　　等了大約一個(gè)小時(shí)，血常規(guī)和凝血象的結(jié)果出來(lái)。血常規(guī)白細(xì)胞和中性比輕度升高，這可能是感染，也可能是機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。

　　凝血象未見(jiàn)明顯異常。

　　“陳廷的增強(qiáng)CT圖片出來(lái)了，正式結(jié)果還沒(méi)出來(lái)，金辰你們看一下?！闭f(shuō)著張春梅走出診室給呼吸內(nèi)科打電話(huà)。

　　這是考我??？想著，金辰打開(kāi)影像界面，滑動(dòng)鼠標(biāo)認(rèn)真地閱讀胸部各個(gè)層面的圖像。

　　X片就像立體照，很多層面疊加在一起，看不清楚；而CT就不一樣，就和土豆一樣，外面完好里面壞沒(méi)壞卻不知道，切成薄片，一目了然，哪個(gè)地方有蟲(chóng)哪個(gè)地方壞掉了都能看見(jiàn)。

　　只是這胸部CT的圖像不是一般的人能讀懂的，很多臨床的醫(yī)生都只能識(shí)別典型的圖像。

　　這不，朱小明看著黑白的各個(gè)層面腦袋就跟漿糊一般，在金辰仔細(xì)地講解下才基本弄清哪里是左右支氣管，哪里又是肺動(dòng)脈等等。

　　聽(tīng)著聽(tīng)著，身后的凌然不禁有些走神，這也太厲害了，說(shuō)得頭頭是道，有些地方我都不知道是啥他竟然能說(shuō)，而且還感覺(jué)他說(shuō)得是對(duì)的。

　　金辰說(shuō)的就是對(duì)的！金辰在實(shí)習(xí)期不跟著帶教老師值班時(shí)就會(huì)跑到CT室去跟著影像科的大佬值班。

　　有人作陪，影像科的老師本來(lái)很高興，不過(guò)后來(lái)看到金辰出現(xiàn)就怕。原因就是金辰?jīng)]來(lái)之前他一晚上能睡四五個(gè)小時(shí)，來(lái)了之后卻只能睡一兩個(gè)小時(shí)。

　　沒(méi)日沒(méi)夜地問(wèn)誰(shuí)受得了？

　　好在后期的金辰起來(lái)了，懂得的多了，也知道幫著他干點(diǎn)活，如此，他的日子才好起來(lái)?？上Ш镁安婚L(zhǎng)，金辰翅膀贏(yíng)了，飛走了。

　　“怎么樣？看出來(lái)是什么沒(méi)有？”出現(xiàn)在背后的張春梅這一句話(huà)差點(diǎn)沒(méi)把三人嚇得魂飛魄散。

　　太過(guò)專(zhuān)注，沒(méi)法。

　　拍了拍胸口，朱小明指著電腦屏幕上增多的紋理中管狀透亮區(qū)，管壁明顯增厚的支氣管影說(shuō)道：“張老師，這是支氣管擴(kuò)張典型的‘軌道征’。”

　　“小明，可以?。】床怀鰜?lái)嘛！”

　　“嘿嘿……都是師兄剛才說(shuō)的……”朱小明撓著后腦殼傻笑，見(jiàn)他臉紅，金辰幾人不約而同地笑著。