第二九章：全院大會(huì)診

　　早上交班的時(shí)候柳絮似乎精神不佳，悶悶不樂(lè)。

　　“別急嘛？不是還有好幾天時(shí)間？”林小北開(kāi)導(dǎo)道。以他對(duì)她的了解，估計(jì)這丫頭昨晚沒(méi)查到相關(guān)資料。

　　“要你管?！绷鯖](méi)好氣地說(shuō)。

　　“約，還真生氣了?！彼旱馈?p>　　“哼！”

　　“不就是那么點(diǎn)事嗎？瞧你急成這樣！”

　　“什么什么事呀，你懂啥呀？”柳絮想吃了火藥一樣。

　　“嘿，我不是好心勸你嘛？”

　　“誰(shuí)要你好心了！”

　　“好，行，行，我才懶得管你呢。”林小北碰了個(gè)沒(méi)趣，怏怏地說(shuō)：“你千萬(wàn)別求我?！?p>　　此后兩人一直沒(méi)說(shuō)話，但工作期間倒還是一如既往地默契。林小北需要幫忙的時(shí)候，柳絮總會(huì)及時(shí)地出現(xiàn)在他身邊，而柳絮遇到問(wèn)題愁眉苦臉的時(shí)候，林小北也默默地指點(diǎn)。

　　中午的時(shí)候，林朝兵主任來(lái)到手術(shù)間，“林小北，這個(gè)周六你要負(fù)責(zé)一臺(tái)重要手術(shù)。”

　　“?。俊绷中”毙闹幸蓡?wèn)，這周六他不值班，主任怎么會(huì)安排他來(lái)做手術(shù)？

　　“是普外胡文茂主任親自點(diǎn)名的。”林主任意味深長(zhǎng)地說(shuō)。

　　“哦！”林小北暗自奇怪，他與胡文茂主任并不熟悉，只是合作過(guò)幾次，印象并不深刻。

　　林主任并沒(méi)有直接說(shuō)出原因，林小北也不多問(wèn)。

　　“他們下午4點(diǎn)在普外一科醫(yī)生辦公室就那個(gè)病例舉行全院大會(huì)診，你去參加?！绷种魅握f(shuō)到重點(diǎn)。

　　“好的，我知道了。”

　　林主任走后，林小北立刻打電話給胡文茂主任。

　　“喂，胡主任，我是麻醉科林小北醫(yī)生。首先謝謝你的欽點(diǎn)，我想問(wèn)問(wèn)是個(gè)什么病人？”

　　“林醫(yī)生啊，你好。不好意思要給你添麻煩了，這個(gè)病人有點(diǎn)特殊。電話里一時(shí)說(shuō)不清楚，這樣吧，你先看下他的病歷，38床，王元生。我們下午有一個(gè)全員會(huì)診，到時(shí)你來(lái)參加再具體討論?！?p>　　掛斷之后林小北心里暗罵一聲，“有點(diǎn)”特殊還需要全院大會(huì)診？

　　“什么病人？”一直緘口的柳絮終于啟齒，好奇害死貓這句俗語(yǔ)用在她身上再貼切不過(guò)。

　　“不知道，普一38床，王元生。先看看病歷是什么情況。”

　　普外一科是肝膽外科，收治的大多是上腹部臟器發(fā)生病變的病人，以肝臟部位病變居多。

　　這類病人輕癥還好，多半是單純的膽囊炎，膽結(jié)石之類的；重癥就非常復(fù)雜，病往往年齡偏大，全身基礎(chǔ)疾病多，而且手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，對(duì)醫(yī)生和病人自身都是巨大的挑戰(zhàn)。

　　柳絮點(diǎn)開(kāi)后，林小北看了一會(huì)兒就眉頭緊鎖。

　　首程如下：

　　患者，王元生，男，76歲。

　　一病例特點(diǎn)：

　　1 主訴：上腹痛三天。

　　2 現(xiàn)病史：患者三天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部部持續(xù)性疼痛不適，服用止痛藥（具體不詳）未能緩解?，F(xiàn)為求進(jìn)一步治療來(lái)我院就診?；颊咦园l(fā)病以來(lái)精神睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。

　　3 既往史：既往健康狀況一般，有肺氣腫，肺大泡等呼吸系統(tǒng)病史；有高血壓，冠心病等循環(huán)系統(tǒng)疾病史；有糖尿病等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史；腦梗；脊柱T8-9結(jié)核病史……無(wú)預(yù)防接種史，其他無(wú)。

　　4 體格檢查：體溫：37.5 ℃，脈搏：不規(guī)則，68次/分，呼吸，喘息樣呼吸，19次/分，血壓：185/98mmHg。神志不清，心臟聽(tīng)診竇性心律不齊，雙肺濕羅音，腹部緊張，雙下肢水腫?！猩细箟和疵黠@，Murphy（墨菲氏征）+++，肝區(qū)叩痛+++，腎區(qū)無(wú)叩擊痛……

　　5 輔助檢查無(wú)

　　二診斷：1 腹痛待查；2 肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽總管結(jié)石，梗阻性黃疸；3肺氣腫，肺炎；4 冠心病；5 ……

　　三診斷依據(jù)：同上病例特點(diǎn)

　　四鑒別診斷：需要進(jìn)一步檢查以鑒別。

　　五診療計(jì)劃：1 請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，完善相關(guān)輔助檢查（三大常規(guī)，肝腎功能，腫瘤標(biāo)志物，心電圖）。

　　2 根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整治療。

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　　后面相關(guān)的檢查資料：

　　心臟彩超示：患者左心功能不全，二尖瓣中度反流；左室舒張功能受限，……肺動(dòng)脈壓力98mmHg。

　　胸片（X片）：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，肺炎。

　　頭部CT:多發(fā)腦梗。

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　　“我去，這爺爺怎么什么病都有啊？”看完后柳絮同樣皺起了眉頭。

　　“當(dāng)然啦，要不然人家怎么會(huì)搞全員會(huì)診。”

　　“普外到底想做什么呢？”

　　林小北哈哈一笑，到底是學(xué)生，還沒(méi)看出這位大爺?shù)母窘Y(jié)癥所在。肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽總管結(jié)石，梗阻性黃疸，肯定是要解決梗阻的問(wèn)題。

　　膽總管結(jié)石容易引起梗阻，膽汁回流不暢，淤積后會(huì)引起病人腹部疼痛（劍突下絞痛最明顯），寒顫高熱和黃疸，醫(yī)學(xué)上稱“Charcot三聯(lián)征”，如果病情進(jìn)一步惡化會(huì)發(fā)生感染性休克（昏迷）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，即“Reynolds五聯(lián)征”，患者很容易繼發(fā)多器官功能衰竭而迅速死亡。

　　“膽總管探查，還可能要切除部分肝?！彼麌?yán)肅地說(shuō)。

　　“啊，這么嚴(yán)重啊？”柳絮吃了一驚。

　　“不然呢？”

　　“做這么大的手術(shù)老爺爺能承受嗎？”她的擔(dān)心不無(wú)道理。普外組織全院會(huì)診，不是擔(dān)心會(huì)在手術(shù)臺(tái)上出問(wèn)題，而是怎樣預(yù)防術(shù)后的并發(fā)癥。

　　“不能承受也得做啊，這膽管梗阻問(wèn)題不及時(shí)解決很容易出人命的。”林小北直白地說(shuō)。

　　他們的手術(shù)在下午三點(diǎn)就做完了。

　　“你想不想和我一起去？”他問(wèn)柳絮。

　　“我，我去能干什么？”她有些受寵若驚。

　　“學(xué)習(xí)啊，這樣的機(jī)會(huì)很難得。你去不去？”如果是別人，林小北還不一定有心思帶。

　　“去！”

　　“好，你準(zhǔn)備一下，把這個(gè)病人的基本資料記下來(lái)?！?p>　　普外一科醫(yī)生辦公室在外科樓八樓，林小北他們趕去的時(shí)候里面已經(jīng)坐滿了人，各科主任和本科室相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。

　　“林醫(yī)生，坐這邊?！焙拿魅慰匆?jiàn)林小北熱情地打招呼。

　　“不用不用，我就坐這兒?！绷中”鞭o讓道，胡主任是今天討論的發(fā)起人，坐在他身邊太過(guò)招人顯眼，何況柳絮還跟在身邊。

　　“這是特意給你留的位置?！焙拿H有深意地說(shuō)。

　　“啊，那怎么好意思？”林小北不好當(dāng)著那么多人的面拒絕，對(duì)胡文茂說(shuō)：“胡主任，我們是兩人?！?p>　　“哦，那不要緊，再安排一個(gè)位子就可以了，那個(gè)，鄭權(quán)，搬張椅子過(guò)來(lái)?！?p>　　林小北和柳絮剛坐下，所有的目光齊刷刷地掃向他們。

　　“那個(gè)，人都齊了，我們開(kāi)始討論了啊?！焙拿魅慰葱蝿?shì)不對(duì)，趕緊轉(zhuǎn)入主題。

　　首先由鄭權(quán)匯報(bào)病歷，與林小北在麻醉科查看的差不多。

　　“這個(gè)病人目前最主要的問(wèn)題是膽總管梗阻問(wèn)題，因此產(chǎn)生了一系列的相關(guān)并發(fā)癥。我們已經(jīng)請(qǐng)了相關(guān)科室會(huì)診，并針對(duì)各種情況做了相應(yīng)處理?！?p>　　他頓了一下繼續(xù)：“但由于病人梗阻得不到有效解除，所以處理后的結(jié)果不盡人意?，F(xiàn)在迫切需要手術(shù)治療解決根本問(wèn)題，但由于各系統(tǒng)并發(fā)癥嚴(yán)重，特有請(qǐng)各位專家發(fā)表高見(jiàn)?！?p>　　圓圓的辦公桌上各科室主任交頭接耳。

　　“好了，請(qǐng)大家依次發(fā)言。”

　　首先從內(nèi)分泌主任開(kāi)始：“病人目前的空腹血糖13.5（mmol/L），餐后血糖是19.8（mmol/L），雖高于警戒值，但不宜下降過(guò)快，以免發(fā)生低血糖。建議用胰島素控制在10（mmol/L）左右。”

　　呼吸內(nèi)科：“病人肺部感染嚴(yán)重，建議繼續(xù)控制感染?！?p>　　ICU主任：“建議術(shù)后住ICU觀察?！?p>　　心內(nèi)科：“繼續(xù)控制血壓，維持在150/90（mmHg）?！?p>　　……

　　胡文茂無(wú)奈的笑笑，這些主任都是從自身科室的角度看問(wèn)題，都是帥鍋俠，都不愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。

　　“林醫(yī)生，你從麻醉角度來(lái)評(píng)估一下這個(gè)手術(shù)的可行性?！彼严Ｍ耐杏诼樽磲t(yī)生身上。

　　之所以選擇林小北，是因?yàn)楹糜延嗾駯|給他夸獎(jiǎng)了這個(gè)麻醉醫(yī)生的技術(shù)如何高明。那個(gè)病人他也會(huì)診過(guò)，印象深刻，當(dāng)時(shí)討論后一致的建議是術(shù)后送ICU。

　　很多外科手術(shù)的成敗關(guān)鍵并不在于手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)，而是決定于麻醉醫(yī)生的水平。

　　胡文茂希望林小北能繼續(xù)產(chǎn)生奇跡，讓這個(gè)病人術(shù)后能及時(shí)送回病房。他并不奢望能像傳說(shuō)中的那個(gè)胸科病人一樣走出手術(shù)室，躺著也行，只要能拔掉氣管導(dǎo)管恢復(fù)自主呼吸。

　　林小北大致猜出胡文茂的意思，他肯定不希望麻醉醫(yī)生給這個(gè)病人實(shí)施全身麻醉，否則不會(huì)指定要他來(lái)實(shí)施麻醉。

　　林小北自從掌握了病人的基本信息后，也從心里排斥全麻。這個(gè)病人的全身狀況比那個(gè)胸科老爺子還要差，一旦打亂他的呼吸很亂拔除氣管導(dǎo)管，可能會(huì)在ICU躺個(gè)十天半月。

　　這不僅對(duì)于胡文茂主任來(lái)說(shuō)是一種煎熬，對(duì)于患者家屬來(lái)說(shuō)也是一筆巨大的醫(yī)療費(fèi)用。

　　可是剛才掃視病例的時(shí)候他發(fā)現(xiàn)，這個(gè)老爺子曾患脊柱結(jié)核，而且還在關(guān)鍵節(jié)段。這幾乎是排除了椎管內(nèi)麻醉的可行性。

　　胸科老爺爺之所以椎旁神經(jīng)加肋間神經(jīng)阻滯能做下來(lái)，是因?yàn)樾厍荤R對(duì)肌松的要求不怎么高。

　　但這個(gè)老爺爺手術(shù)對(duì)麻醉的要求要高很多，因?yàn)槭中g(shù)的切口很深，上腹部肌張力高，必須要求足夠的肌松才能手術(shù)。

　　無(wú)論是椎旁神經(jīng)阻滯還是其它的局麻方式，都難以為繼。

　　林小北并沒(méi)有把這些顧慮說(shuō)出來(lái)，胡文茂既然相信他，那么也不能一棍子打死一點(diǎn)不留希望。他想熟悉病例之后回去再好好研究，總會(huì)有理想的麻醉方法的。

　　“胡主任，這個(gè)病人現(xiàn)在的具體情況我還不怎么了解，我想看看其人再做評(píng)論?！彼钏际鞈]之后如是說(shuō)。